Diva Paulino Gutierrez – Graduada em estatística e atuária pela UFRJ, com pós-graduação em mercado financeiro pelo CODIMEC e com MBA em gestão de saúde pela FGV, trabalhou na FAPES de 15/1/1987 a 6/3/2018, foi gestora do PAS de 1/2/2006 a 6/3/2018, é participante da FAPES.
Vínculo 1291 – Judicialização é um termo muito frequente no mercado de saúde suplementar.
A judicialização da saúde refere-se à busca do Judiciário como a última alternativa para obtenção de solução quando se recebe uma negativa do plano de saúde.
O fenômeno da judicialização da saúde é crescente nos tribunais brasileiros. No relatório Justiça em Números 2017, cujos dados são do exercício de 2016, há o registro de 427.267 processos relacionados a planos de saúde.
Quem é beneficiário do Plano de Assistência e Saúde – PAS, cuja operadora é a Fundação de Assistência e Previdência Social do BNDES – FAPES, já deve ter escutado de amigos ou familiares, que possuem outros planos de saúde, que para conseguir uma autorização teve que contratar advogado e iniciar um processo com a intenção de obter uma decisão judicial que obrigasse o plano a autorizar a internação, o fornecimento de medicamento, a manutenção do beneficiário no plano de saúde ou a realização de um tratamento. O que este amigo ou familiar fez foi judicializar a questão para obter o benefício do plano de saúde.
Porém, esse não é, por enquanto, um problema comum aos beneficiários do PAS e muitos desconhecem o significado desta expressão.
Lembro-me da palestra que assisti no Centro de Oncologia Integrado – COI e do esclarecimento do juiz sobre o grande número de decisões favoráveis aos beneficiários: “Se houvesse um diálogo claro com os clientes das operadoras, essas questões não seriam tratadas por nós juízes que nada entendemos de saúde. Quando tenho que decidir e existe um risco relacionado à vida humana, sempre decido favoravelmente ao beneficiário”.
Nesta semana ouvi, com muita estranheza, a história de uma beneficiária, aposentada do BNDES, sobre a resposta da FAPES ao seu requerimento, e ela me autorizou divulgá-la.
A beneficiária tem um dependente, na condição de menor sob guarda, que completou 18 anos em 12.3.2018. O rapaz é portador de uma doença neurológica rara, já está cego em decorrência da evolução dessa doença e nunca esteve num banco escolar. Pelo Regulamento do Plano de Assistência e Saúde – RAS, após os 18 anos, o menor sob guarda poderá ser mantido no plano até os 21 anos, desde que comprove estar estudando. Não existe previsão regulamentar para menor sob guarda inválido. Como poderia, agora, o rapaz comprovar estar cursando um ensino regular? A beneficiária apresentou um requerimento solicitando a manutenção do dependente no plano, em caráter excepcional, anexando um laudo médico atualizado que atestou a impossibilidade dele estar estudando. A beneficiária me contou que judicializou a questão. Perguntei-lhe o que aconteceu, não entendi o porquê da judicialização. Ela relatou que recebeu uma carta da FAPES comunicando o desligamento do seu dependente do PAS, a partir do dia de seu aniversário de 18 anos: 12.3.2018. Então, judicializar foi a única saída para manter a vida do seu dependente. A doença está evoluindo, a contratação de um novo plano exigiria carência para doenças pré-existentes e a resposta da FAPES foi totalmente inesperada para ela. Ele nunca estudou pela sua condição de saúde, e só poderá ser mantido no PAS até os 21 anos se estiver estudando?
Toda regra pode ter uma exceção, e há uma previsão no RAS para que casos excepcionais possam ser decididos pelo mantenedor do plano, mediante o encaminhamento da questão ao BNDES, após análise da FAPES. Será que o mantenedor teve todas as informações necessárias sobre a condição de saúde do beneficiário?
A beneficiária me contou todos os transtornos que esta decisão lhe causou, a necessidade de medidas urgentes para iniciar o processo, e que a FAPES já recebeu a liminar que obrigou a reinscrição do rapaz no Plano de Assistência e Saúde – PAS, enquanto o processo segue na justiça.
Enquanto ouvia toda essa história, lembrei do juiz da palestra no COI, afinal algum juiz poderia ter outra decisão?
Mas por que negar demandas que acabarão sendo judicializadas? Quem ganha com isso? Os empregados do BNDES são beneficiários de um plano de saúde operado por uma autogestão, isto é, que trabalha sem fins lucrativos, ou estão filiados a uma operadora de mercado?
Fico triste no final da nossa conversa, penso nos beneficiários que conhecerão o que é uma operadora que escolhe como resposta às suas solicitações: Negar e deixar judicializar.